Fragebogen für Pflegebedarf
Nachname: Vorname: Geburtsdatum:
Strasse: PLZ: Ort:
Tel. tagsüber: Tel. abends: e-mail:
Art der Behinderung: Pflegestufe: Körpergewicht in kg:
Selbst mitgebrachte Hilfsmittel
Rollstuhl 1:
manuell: faltbar: nicht faltbar: elektrisch: Trockenbatterie: Nassbatterie:
Maße in cm L x B x H: Gewicht:
Rollstuhl 2:
manuell: faltbar: nicht faltbar: elektrisch: Trockenbatterie: Nassbatterie:
Maße in cm L x B x H: Gewicht:
Übergepäck
Medizinisches Übergepäck: Angabe in cm L x B x H:
sonstiges Übergepäck: Angabe in cm L x B x H:
Transfers / Ausflüge
Umsetzen auf normalen Bussitz möglich?
Notfälle / sonstiges
Name, Adresse des Arztes
Wen sollen wir sonst noch benachrichtigen?
Was sollten wir noch über Sie wissen?
Welche Hilfen benötigen Sie? (wenn möglich mit ungefährem Zeitbedarf):
vor dem Frühstück:
im Laufe des Tages:
vor dem Schlafengehen:
nachts:
bei den Mahlzeiten:
auf Ausflügen:
Benötigte Hilfsmittel sollen wir vor Ort:
Sonstiges: (z.B. Spritzen, Verbände, Medikamente)

Alle hier gemachten Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt und nur an die Personen / Institutionen weitergegeben, die für Ihre Assistenz zuständig sind. Dies ist notwendig, damit schon im Vorfeld eine gute Personalplanung gemacht werden kann – so bekommen Sie alle Hilfe, die nötig ist und die Betreuer werden nicht überfordert. Deshalb verschweigen Sie bitte nichts – es wäre zu Ihrem eigenen Nachteil.

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